引过来：
浅谈医疗保险费用增长原因及对策
浅谈医疗保险费用增长原因及对策
姜吉信
城镇职工基本医疗保险制度改革伊始，国务院就明确提出，医疗保险制度改革要“三改并举”，缺一不可。因为这是一项系统工程，缺少任何一项，都不可能成功。各地围绕实行医疗费用社会统筹，减轻企业负担，减轻患者负担，为患者提供优质医疗服务，遏制不合理医疗费用增长的目标进行改革。但是，无论采取什么样的措施，医疗费用不合理增长都难以遏制。笔者就产生这一问题的原因和对策谈点粗浅的认识。
一、从医药产品消费看“三项”改革
本人认为，药品流通体制、卫生医药体制、医疗保险制度三项都进行了改革，但改革的速度、质量、成效参差不齐。现从药品消费流程来看三项改革的简况。如图：
从上图中可以看出，药品生产厂家生产出产品后，先经国家药品管理部门审查，给予药品批号，再由物价部门定价。经由政府采购、医药经销商、厂家医药代表三条主渠道进入医院和药店，医院和药店用于患者（本文说的患者为参保职工），最后，患者自负一部分，医疗保险经办机构从医疗保险基金支付一部分，这就完成了医药产品消费的流程。从这个流程看，涉及了医药流通领域、医药卫生体制、医疗保险制度三项，也就是国务院提出的“三改并举”中的三项。全国城镇职工医疗保险制度改革以来，中央和地方把改革的重点放在了医疗保险制度的改革上，其余两项改革步子不大，收效甚微。
（一）流通领域改革。流通领域增加了政府采购一条主渠道，众所周知，经过政府招标采购的药品一是数量有限，占医院进药量的很少一部分；二是多为价格低廉、没有竞争力的普通药品。新特药多数仍是经药品生产厂家和经销商的医药代表销到医院，最终用到患者身上的。
（二）医药卫生体制改革。医药卫生体制改革除股份制改造、医院与企业分离等改革外（本文不对医疗卫生体制的其他改革进行探讨），重点在医药分开经营，而各医疗机构为了自身的利益迟迟不动，进展缓慢。当然，医疗机构也有他们的苦衷，名义上是非盈利医院由财政拨款支持，而财政拨款数额很少，不足以维持医院的正常运转，更谈不上医院的发展、设备的更新了。医院要发展、设备要更新政府不投资怎么办？那就得贷款。从哪里拿钱还贷？医院只有通过新增诊疗项目、设施、器械和药品加到患者身上，最终医疗保险经办机构和患者买单。因此，医药分开经营是有相当大的阻力的。
（三）医疗保险制度改革。全国各地在“两江”基本医疗保险制度改革试点的框架基础上，相继出台了自己的医疗保险制度改革方案。完成了由“劳保医疗”、“公费医疗”向“统帐结合”的社会医疗保险的转变，建立起了基本医疗保险、补充医疗保险、大额救助等多层次的医疗保险体系。医疗保险制度改革在“三项”改革中是速度最快，质量最高，成效最显著的一项。
二、医疗费用不合理增长的主要原因
随着社会的高速发展，科技的不断进步，医疗卫生条件逐步改善，新的医疗设施、器械、诊疗项目、药品不断增加和更新，医疗费用增长有其必然性和合理性。同时，也有其不合理的一面。
（一）药品上市价格核定过高。从上图中可以看出物价部门虽然不能作为一项制度改革，但是，物价部门在这项系统工程改革中的作用是不可低估的。药品出厂前，要经过物价部门核定价格，核定价格的高低直接影响到消费者，影响到医疗保险基金支出增长的速度。笔者就药品定价过高举出两例予以印证（例证中药品价格及折扣数据由某品牌医药代表提供）。例1：头孢哌酮：每支成本价5元左右，批发价68元，零售价79元。从成本价到批发价涨了13.6倍，到零售价涨了15.8倍。例2：丁胺卡那霉素注射液：每支成本价3元以下，批发价52元，零售价60元。从成本价到批发价涨了17.3倍，到零售价涨了20倍。以上例证并非个别现象，有其普遍性和代表性。因此说物价部门对药品定价过高，直接影响到医药产品的流通和消费领域，也是医疗费用不合理增长的源头。
（二）医药流通领域改革缺乏深度。上面谈过，医药流通领域改革只增加了政府采购一条渠道，而这条渠道所发挥的作用有限，没能起到其应有（原设想）的作用，看似做了表面文章，现在仍然是厂家医药代表和医药经销商作为销向医院的主要渠道。这种主要的销售方式为医院和药品生产厂家赚取了更多的利润，也为医药代表和医院的临床医生增加了“收入”，加大了医疗保险基金和患者的支出。还用头孢哌酮为例：每支成本价为5元，批发价为68元，零售价为79元。给医院的价格（比批发价优惠20%）为54.40元，按批发价算，在此医院已经赚到了（68-54.40元）13.60元，再加上零售价79元到批发价68元11元的差价，医院每盒赚取24.60元。医药代表和临床医生赚取了从成本价到给医院价格54.40元的50%［其中医药代表本人20%，即：（54.40-5）*20%＝9.88元，给临床医生30%即：（54.40-5）*30＝14.82元，作为开发和工作推动费用］，其余（54.40-5）*50%＝24.70元，为厂家赚取利润。每支头孢哌酮从出厂成本到零售给患者，各环节赚取利润比例如下图所示：
若能将政府招标采购作为供给医院的主渠道，加大政府招标采购量，减少厂家和医药经销商的供应量，起码临床医生和医药代表所赚取的部分可以省下来，再加上物价部门核定合理的批发价和零售价，医药价格将会大幅下降。
（三）医疗卫生体制某些方面改革取向不对。医疗卫生体制改革应遵循自身规律和要求进行，但医疗机构又是医疗保险制度改革的载体，医疗保险制度改革离不开医疗机构的配合。因此，医疗机构改革还需适应基本医疗保险制度改革需要，强化自身竞争能力，为患者提供优质服务，协助医疗保险经办机构遏制不合理医疗费用的增长，减轻患者负担，减少医疗保险统筹基金的支出。然而，医疗卫生体制改革除按照本身规律和要求改革外，还围绕赚取更大经济利益进行，这就在某些方面偏离了改革的大方向。这种偏离直接导致了医院全方位搞创收。于是产生了下列现象，增加了不合理医疗费用的支出。一是拉病号。有的医院规定拉一个病号住院奖励多少，这种方法调动了医院工作人员的“积极性”，不该住院的也让住院，甚至让病号挂床。二是开大药方。患者需要的开，不需要的也开，医保药品范围内的不赚钱，就开范围外药品，一个星期药量就能治好的，开半个月的，甚至开一个月的量。三是不该做的检查项目也做。医生利用了患者相信医生的心理，病人和家属听医生的，做什么检查医生说了算，做一个血常规检查，带上艾滋病项目等等。四是串换药品。这种现象在医院和药店都存在，尤其是一些小医院和药店普遍存在，把药品换成补品补酒，换成保健品。五是冒名顶替。医生和患者联合骗取医疗保险基金，妹妹不是参保职工，就以参保的姐姐名子住院，或以参保的母亲名子住院，这样医院可以多检查、多开药，多赚钱，患者可以少掏腰包，把费用转嫁到医疗保险基金上。
（四）医疗保险经办机构管理力度不够。医疗保险经办机构对医院、药店、患者负有管理的责任，目的是管理好医疗保险基金，把好基金支出关，把有限的医疗保险基金用于参保职工，保障参保职工的合法权益。医疗保险经办机构是通过对医院、药店的稽查，对医疗费用报销时的审核进行管理的。管理的力度强不强，直接影响到医疗费用的支出与否。医疗保险管理力度不够主要体现在以下几个方面：一是政策方面。对于离休人员范围内药品实报实销，从政策方面符合国家的大政策，给离休人员特殊的照顾。但是，在实践中，往往是离休人员医疗费超支最为严重。没有找出一个既能照顾离休人员，又能控制其严重超支的科学合理的管理办法。二是稽查力度问题。由于医疗保险经办机构人员配备所限，对医院、药店的稽查不可能面面俱到，因此给了医院、药店可乘之机，千方百计套取医疗统筹金。三是医疗费报销审核难度大。医疗保险费用报销首先看是否《药品目录》范围内的，其次是看单据的真伪，再次看是否对人对症。是否对人对症和是否《药品目录》内的比较容易，而辨别单据真伪确非易事，在我们的实际工作中，发现多起伪造单据、伪造印鉴的。在实际工作中，发现的套取、骗取医疗保险基金方法多、点子奇，令人眼花缭乱。
三、采取的对策
解决医疗费用过快增长的对策应是抓源头、疏中间、治末段。在这当中，抓源头是关键，如果不从源头抓起，后面的一切努力都将付之东流。
抓源头。源头在哪里？笔者认为物价部门对药品核定价格这一环节就是源头。要遏制医疗费用不合理增长，必须从这个源头抓起，由省级以上劳动保障部门出面对有关部门进行协调，物价部门在弄清医药产品成本价格后，确定适合我国国情、民情以及消费水平的批发和零售价格。分别规定各种医疗设施、诊疗项目、医疗器械、药品的批发价和零售价不超过成本价的范围，不能动辄就十倍二十倍的翻番。对进口医疗器械、药品等也应该如此。这一步应作为遏制医疗费用不合理增长的重中之重，也是关键一步，应该引起各级政府和有关部门的高度重视。作为劳动保障部门无权对医药产品定价进行干涉，但应以积极的态度，向政府和有关部门建议，阐明利弊，加大对有关部门的协调力度。
疏中间。疏中间就是疏通医药产品流通领域，应该把政府招标采购作为向医院、药店供应的主渠道，扩大招标药品的范围，将能够政府招标采购的医药产品，包括进口医疗器械和药品，全部纳入招标范围。缩小或取缔药品生产厂家和医药经销商向医院供应药品的范围和渠道。这样既可降低药品价格，又可减少药品经营中的腐败行为，也可减少医生开《药品目录》范围以外的药品，减轻患者自负医药费用的负担，可以说是一举多得。政府有关部门应规定政府招标采购药品占医院全年药品采购量的最低限，如果政府招标采购量能占到70－80%就比较理想了，就可以达到遏制医疗费用不合理增长的目的。
治末段。治末段就是医疗保险经办机构，对医院、药店及患者医药消费的管理。一是完善医疗保险各项政策，强化对医疗保险定点医院、药店的管理，对拉病号、串换药品、开大处方等的责任人及医院、药店，进行严肃处理，对医院和药店通报批评、曝光、加倍罚款，对医生停止其处方权，做出检查，处以罚款，堵住医保大堤的漏洞。二是加强稽查人员队伍，加大对医院、药店的稽查力度。各地医疗保险经办机构应重视稽查工作，增加稽查人员。稽查人员对医院、药店采取突然袭击，明察暗访等多种方式的稽查。还应给稽查人员配备相应的录音、录像设备，以获取医院、药店违规的证据。三是把好医疗费用报销关，严格、细致的对报销的每笔费用进行审核，辨别票据、印鉴的真伪，使假票据不能过关，查看药品是否对人对症，数量是否正常，杜绝大药方和不对人对症药品的报销。四是加大处罚力度，无论是医院、药店、还是患者，对弄虚作假者，一旦发现，依法从重处理。对患者弄虚作假的，除追回报销款项和处以适量罚款外，还应视情节轻重，给予停止其半年以上的享受医疗保险待遇，或移交司法机关处理。
总之，要遏制医疗费用不合理的增长，需要物价部门、医药流通领域、医疗机构和医疗保险经办机构的共同努力，相互配合，缺一不可。任何一个环节不能很好的履行职责，严格把关，都不能达到预期的目的。
二OO五年六月二十八日
